O placebo tem um efeito mágico e, além dos efeitos de cura,
também determinam "muitos efeitos colaterais."
O termo placebo costuma estar popularmente associado a
feitiços, magia ou, quando não, a elevado grau de histeria. Porém, o efeito placebo,
suas repercussões e sua fisiologia, começam a ganhar o respeito de muitos
cientistas. Se o que interessa ao médico e ao paciente é o alívio e a cura, não
importa conquistar esse objetivo às custas do efeito placebo.
Por definição, placebo é uma substância inerte, sem
propriedades farmacológicas, administrado a uma pessoa ou grupo de pessoas,
como se tivesse propriedades terapêuticas. Na medicina os objetivos do placebo são, principalmente, para trabalhos
científicos onde se
quer testar a eficácia de medicamentos através de comparações. Ministra-se o
medicamento para um grupo de pacientes com determinada doença e o placebo para outro grupo com a mesma doença,
depois se comparam os resultados.
Durante esses estudos, chamados de duplo-cego,
nem os pacientes e nem os médicos sabem quem está em uso do placebo ou do medicamento. Após o período de
avaliação o pesquisador (que sabe quem toma o placebo e quem toma o medicamento) compara os
resultados.
O propósito desse artigo, aqui, em um site de psiquiatria, é
ilustrar de maneira científica o grau de sugestionabilidade das pessoas, bem
como a importância do psiquismo nos sintomas orgânicos. Para se ter uma idéia
do fenômeno placebo, Cindy Seiwert cita que a proporção de pacientes que
respondem positivamente aos placebos pode ser de 20% a 100%, dependendo do
tipo de distúrbio e sintoma a ser tratado.
É bom termos em mente que o conceito de placebo é bastante amplo. Originalmente o nome placebo era exclusivo de algum produto para
uso oral (cápsulas de farinha de trigo, por exemplo) ou injetável (soro
fisiológico), mas hoje, também se reconhece como placebo outras formas de
interferência física, tais como acupuntura, ultra-som, aplicação local de
pomadas, cremes, etc. Classificaria aqui também os benzimentos, passes e outras peripécias do gênero,
incluindo as “cirurgias
espirituais”, por exemplo, as quais, em não provando serem
genuínas, também devem ser consideradas placebos.
Como o leitor já deve suspeitar, as experiências feitas com placebo resultam, quase sempre, em alta
porcentagem de resultados eficazes nas mais variadas doenças e sintomas. E não
é só isso. Veja o Quadro 1 abaixo.
Quadro 1 - Melhora com
Placebo nos diversos quadros*
|
||
% Média
|
Variação de %
|
|
Dores em
geral
Dor de
cabeça
Enxaqueca
Dist.
Gastrintestinais
Hipertensão
Arterial
Dores
reumáticas
Cólicas
Menstruais
Gripe
|
28,2
61,9
32,3
58,0
17,0
49,0
24,0
45,0
|
0-67
46-95
20-58
21-56
0-60
14-84
11-60
35-61
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Temas de
Psicologia em Saúde, Luiz Geraldo Benetton
O placebo também determina uma variada lista de efeitos colaterais em pessoas que se sentem mal depois de tomar, digamos, uma boa dose de nada.
Sim. O ser humano é altamente sugestionável e vive às voltas com enorme hipocrisia orgânica, exceto você que está lendo, é claro.
Quadro 2 – Efeitos
Colaterais dos Placebos
|
|
Sintoma
|
%
|
Urticária
Pesadelo
Sonolência
Cansaço
Dificuldade
de concentração
Dor de
cabeça
Irritabilidade
Insônia
Boca seca
Náuseas
Constipação
intestinal
Obstrução
nasal
|
5
8
23
41
27
15
17
7
5
5
4
31
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Temas de
Psicologia em Saúde, Luiz Geraldo Benetton
Segundo Eduardo Moraes Baleeiro, o grau de atuação do placebo
depende de três fatores básicos:
1 – O paciente
O paciente é, decididamente, a parte mais
importante no processo do tratamento e da cura. Uma parte muito expressiva
da cura depende da expectativa do paciente, relacionado a diversos
mecanismos conscientes e inconscientes, influindo ainda seu perfil psicológico
e de personalidade. Os histéricos, por exemplo, por serem mais sugestionáveis,
podem sentir prontamente os efeitos curativos ou colaterais dosplacebos. Mas essa
sugestionabilidade não é monopólio dos histéricos; de certa forma, todos nós
somos sugestionáveis.
As pessoas que aferem algum lucro emocional com a doença,
também não sentem melhora com o placebo, mas podem sentir seus efeitos colaterais.
Mas, essas pessoas não costumam melhorar com o placebo e nem com os
medicamentos. Podemos dizer, de modo geral, que elas não têm interesse em sua
cura.
E por falar em lucro secundário da doença, Baleeiro lembra em seu artigo que um experiente
ortopedista da área médico-trabalhista afirmou, em conferencia, nunca ter visto
uma vez sequer, algum trabalhador autônomo da área de digitação apresentar LER,
doença típica dos profissionais dessa área (Lesão
por Esforço Repetitivo), comum em funcionários públicos ou de
empresas privadas.
O nome correto aos efeitos colaterais negativos do placebo é nocebo. Trata-se da expectativa que o paciente
traz consigo durante a pesquisa clínica. Se há uma expectativa negativa,
pessimista, ele terá uma reação nocebo, ainda que saibamos
que a substância é inerte. É a mesma expectativa que, quando positiva,
otimista, gerará a reação placebo.
A expectativa do paciente,
bem como de seus familiares, aumenta as possibilidades do efeito placebo,
caso sejam otimista, enquanto a expectativa pessimista desencadeia o fenômeno
nocebo (efeitos colaterais). Porém, o que confunde o leitor ou os pacientes
abalados com a idéia dos efeitos placebo ou nocebo, é que essa expectativa é
quase sempre inconsciente, em sua maior parte, de tal forma que, mesmo os
pessimistas se lhes atribuem o rótulo de realistas (nunca encontrei nenhum
paciente, em 30 anos de profissão, que realmente se reconhecesse pessimista). “O senhor acha que eu não quero
sarar doutor?” tem sido a
frase mais ouvida quando tentamos explicar que o medicamento, de verdade, não
causa sensação de formigamento nas gengivas, por exemplo.
É interessantíssimo o trabalho de Benson (1997) que, entre mais de 600
pacientes cirúrgicos avaliados em relação às expectativas otimistas e
pessimistas, destacou 5 deles que tinham uma profunda "premonição" de
morte e, de fato, todos morreram durante a cirurgia.
2 – Quem cura
Em segundo lugar, os efeitos dependem de quem
prescreve o tratamento. Se o terapeuta for médico, os efeitos dependerão do
ritual de prescrição, de toda aquela magia que impregna o ato médico, de sua
reputação e prestígio junto ao paciente. Resumindo, depende do ritual médico.
Alguns relacionam o efeito placebo até ao preço da consulta.
A importância da figura do médico no processo de cura pode
ser constatada quando, por exemplo, um paciente não melhora com um profissional
e melhora com outro, apesar de ter sido usada a mesma medicação e na mesma dose
(às vezes, com nome comercial diferente).
É fundamental, para o efeito de cura, seja do placebo ou do medicamento verdadeiro, que o
médico tenha uma intencionalidade em relação à cura, ou seja, que ele exerça
realmente sua vocação médica para entender que o paciente adoece não apenas
organicamente, mas numa conjunção bio-psico-social, onde interessa até saber sobre sua
satisfação conjugal, suas expectativas de vida, seu grau de frustração, necessidade
de carinho, vontade de chamar atenção, de protestar, etc.
Parece claro, felizmente, que a medicina aceita o componente
emocional no adoecer através da medicina psicossomática e as somatizações. Difícil,
entretanto, é convencer alguns médicos do mesmo componente emocional para a
cura, da importância do conforto afetivo, do otimismo, da confiança, etc, no
restabelecimento da saúde.
O médico que goza de prestígio e admiração por parte de seu
paciente, pautando seu atendimento na compreensão e carinho, pode fazer dos
medicamentos um forte instrumento de cura e, mais que isso, mesmo antes dos
efeitos dos medicamentos, a simples consulta médica já proporciona um agradável
efeito placebo no paciente (Doutor,
ele melhorou só de conversar com o senhor).
Para muitos pacientes, a simples ida ao médico, envolvendo
todo um ritual de atenção e cuidados para com sua pessoa, a anamnese (coleta de
dados que, muitas vezes, o paciente não tem oportunidade de queixar a ninguém),
o toque da mão do médico durante o exame, a atenção, os aparelhos e
equipamentos, enfim, todo esse aparato já costuma ser suficiente para
produzir uma melhora. Infelizmente, muitas outras vezes ocorre o contrário, ou
seja, o descaso, a espera, a grosseria, a insensibilidade, etc, concorrem para
uma piora dos sintomas.
O paciente, portador de algum mal-estar ou desconforto, ao
procurar tratamento já está emocionalmente ávido de atenção e ajuda; é isso que
ele quer, é isso que ele mais deseja, exceto nos casos onde seu transtorno
atende anseios emocionais mais subterrâneos. O profissional que o atende tem
todas possibilidades de satisfazer esse anseio de cura a partir do momento em
que atender as expectativas do paciente.
Embora teoricamente não se use placebo fora da medicina, há
um certo fascínio por práticas não tradicionais, como aquele atendente de
farmácia “quase médico, que
chegou até a prestar o vestibular”. Nesses
casos, melhorar com placebos vai de encontro à tendência da pessoa em
contrariar a medicina tradicional; “viu
só. Andei por tantos médicos e quem me curou foi um farmacêutico”, dizem
orgulhosos os sugestionáveis.
Também tem grande possibilidade de funcionar os placebos
impregnados por elementos esotéricos; tem energia positiva, aromaterapia,
cromoterapia, banhos, essências e toda sorte de patuás. Funcionam bem os
quiropráticos, naturopatas, energéticos e vários outros profissionais
alternativos e não médicos que usam calor, luz, diatermia, hidroterapia,
manipulação, massagem e grande variedade de aparatos os quais, além de quaisquer
efeitos fisiológicos, costumam exercer uma grande força psicológica de efeito
placebo, normalmente reforçada pela boa relação entre o paciente e o
profissional. Resumindo, depende do ritual exótico.
3 – O “remédio” em si
Finalmente, deve ser considerada a droga
(placebo) em si; se for amargo, arder, custar caro, for difícil de achar,
última pesquisa científica, usado pelos índios e assim por diante. Resumindo,
depende do ritual que cada um arma para si. Não se sabe exatamente porque, mas
há uma preferência estatisticamente comprovada para a eficácia dos placebos de
usó tópico em comparação com aqueles usados por via oral.
Ainda segundo Eduardo Moraes Baleeiro, pesquisas mostraram
que a administração do placebo sob a forma de comprimidos tem o seu resultado
terapêutico variável, dependendo do tamanho (quanto maior, mais eficaz). Além
do tamanho, foi constatado também que, a cor dos comprimidos é importante.
Certa vez prescrevi um tranqüilizante hipnótico (clonazepam)
em gotas para uma paciente que, entre outros sintomas, tinha uma insônia
bastante evidente. Depois de alguns dias dormindo bem com as gotas receitadas,
as quais diluía em suco de goiaba para anular o gosto da substância, uma
sobrinha substituiu o líquido do frasco por água, porque na família todos eram
avessos ao uso de remédios. A paciente continuava dormindo muito bem com aquela
água e, quando terminou o frasco marcou nova consulta porque apresentava
insônia novamente.
O interessante disso tudo é que todos riem quando conto essa
história (e outras muito semelhantes), dando a impressão que essas coisas só
acontecem com os outros. Pois bem. A sobrinha veio junto na consulta em que a
paciente pedia outra receita para continuar dormindo bem e, diante de mim e
rindo muito, contou à tia que ela dormia por razões psicológicas, já que tomava
água. Foi quando a tia, contrariada, confessou à sobrinha que as eficientes
gotas que lhe dava para cólicas menstruais eram água com um pouco de
bicarbonato de sódio. A sobrinha parou de rir.
Uma das questões duvidosas em relação aos placebos, é saber
até que ponto é interessante ao paciente saber que o remédio que o curou não
passava, por exemplo, de simples composição de água com açúcar? Se o bem-estar
é o objetivo de quem trata e de quem é tratado, então não interessa muito saber
se sua dor passou com diclofenaco de sódio ou com farinha de trigo. Nesse caso,
portanto, está em jogo a “fé”, seja no medicamento, sejam os casos da “cura
pela fé” , atualmente muito em moda em programas de televisão.
Algumas pesquisas mostram que, se os pacientes são avisados
que entre eles alguns podem estar usando placebo, a própria eficácia da droga
verdadeira diminui muito, dando a impressão que o medo de estar sendo
“enganado” supera o efeito concreto do medicamento. O ser humano é realmente
muito curioso (exceto o leitor, é claro).
Neste terceiro item entram os aparelhos que freqüentemente
têm um impacto psicológico significativo. São irradiadores, emissores de ondas,
calores, vibrações, raios, etc. Lembro sempre de alguns antigos pacientes, mais
acanhados intelectualmente, queixosos de mal-estares cardíacos, que melhoravam
muito depois de terem sido submetidos ao exame de eletrocardiograma (hoje,
talvez, melhorassem muito mais com a Ressonância Magnética).
Quem cura o ser humano é outro ser humano, e
quem o adoece também.
Essa era uma frase importante, dita pela pessoa
que me ensinou psiquiatria, tentando dizer que a sociedade também adoece o
indivíduo, tanto biologicamente quanto psicologicamente. Vamos ilustrar.
Quando era recém formado e trabalhava em pronto-socorro,
havia uma atendente de enfermagem que aplicava as injeções que eu prescrevia.
Invariavelmente as pessoas que ela cuidava passavam mal. Fosse qual fosse o
medicamento que eu pedia para aplicar.
Curioso sobre essa altíssima incidência de efeitos
colaterais, uma vez fiquei na sala ao lado ouvindo a tal atendente conversar
com uma paciente, para quem eu receitara um antiespasmódico a ser aplicado na
veia. Dizia ela:
“– Se você for passar mal, avise que eu paro a injeção.... se
sentir que vai vomitar, vomite no cesto ao lado para não sujar a sala.... se
sentir tonturas, avise para eu chamar o médico ... se achar que vai desmaiar,
abaixe a cabeça junto aos joelhos”. Evidentemente, TODOS passavam muito mal,
vomitavam, tinham tonturas e desmaiavam.
A sociedade na qual vivemos é pródiga em promover doenças e
mal-estares, sendo alto o número de pessoas que procuram o médico porque “estão
achando ela muito pálida”. Uma de minhas recentes pacientes, de 17 anos,
desmaiou na escola e foi levada às pressas ao pronto-socorro. Depois de passada
a crise, soubemos que ela passou mal depois de ter confidenciando às colegas a
descoberta de um “caroço” no seio (displasia mamária), e destas terem alertado
sobre a possibilidade, quase certa, de ser câncer, ilustrando inúmeros casos de
pessoas que morreram ou amputaram os seios (mastectomia).
Em qualquer procedimento terapêutico ocorre um fenômeno
placebo em 30% ou mais dos casos, dependendo da empatia do médico. É comum
pacientes melhorarem dos sintomas muito antes do tempo necessário para que o
medicamento faça efeito. Na psiquiatria, por exemplo, muitos pacientes começam
a melhorar da depressão 2 ou 3 dias depois de iniciado o uso de
antidepressivos, apesar da maioria deles começar a fazer efeito depois de 2
semanas.
O efeito nocebo (contrário do placebo, ou seja, que provoca
mal-estar) também pode aparecer muito antes do medicamento ser absorvido. As
drágeas, em geral, são de absorção entérica, isto é, devem passar pelo estômago
para serem absorvidas no intestino. Apesar desse trajeto demorar mais de 2
horas, alguns pacientes queixam efeitos colaterais minutos depois de ingerirem
as tais drágeas. Como o ser humano é bastante criativo e facilmente adaptável,
depois de ler esse parágrafo alguns poderão “corrigir” esse tropeço
sintomático.
Mas é impossível explicar isso aos pacientes. A quase
totalidade deles insiste em dizer coisas assim: “imagine doutor..., se eu quero
sentir tão mal” ou ainda “imagine doutor, eu nem estava pensando nisso quando
tomei o remédio”. Alguns médicos, menos tenazes, acabam desistindo de lutar
contra essa vox populi.
Dessa forma, a ação médica pode ser benéfica e positiva ou,
infelizmente, maléfica e negativa, promovendo um desejável efeito placebo ou um
desagradável efeito nocebo, respectivamente. Dependendo da reputação do
profissional e da empatia que existe entre ele e o paciente, os tratamentos
podem aumentar o fenômeno placebo em até 100% dos casos. Os métodos de
tratamento da medicina alternativa também têm um efeito placebo, às vezes muito
maior que os da medicina tradicional.
Em qualquer especialidade da medicina estão presentes os
efeitos placebo e nocebo. Em algumas áreas, entretanto, eles são mais
evidentes, como são os casos que envolvem sensopercepção; as dores, as questões
auditivas, visuais, formigamentos, anestesias, tonturas, palpitações, zumbidos
nos ouvidos, etc. E são nesses casos que, infelizmente, a sociedade costuma
deixar as pessoas mais doentes.
Quando um médico menos sensível afirma que “labirintite não
tem cura”, “problemas de coluna não têm cura”, “você precisa se acostumar com
seus zumbidos”, ou coisas assim, ele está assinando um atestado de invalidade e
sofrimento crônico para aquele que deveria ser seu paciente. Na verdade, o que
não tem cura é a enorme falta de vocação desse médico.
Pior ainda quando, diante das várias queixas do paciente
ansioso, somatizadas e subjetivas, o médico atesta com a habitual convicção
magistral que "o senhor não tem nada, apenas um probleminha dos
nervos". O primeiro erro está em achar que probleminha dos nervos não é
nada e, o segundo, é transmitir nas entrelinhas a impressão de que o paciente
está descontrolado, histérico, com frescura, ou algo assim.
Na psiquiatria, com nossos ansiolíticos, antidepressivos,
psicoterapias e outros tipos de atenção emocional aos pacientes, ou ainda que
seja através de eventuais efeitos placebo disso tudo, estamos bastante
acostumados com pacientes portadores de todas essas queixas que se curam.
Algum mal entendido sobre o efeito placebo está no fato das
pessoas acreditarem que ele não passa de uma espécie de mentira que cura, ou um
suborno do médico às nossas emoções. Mas não é nada disso. Na realidade o
efeito do placebo mostra que a cura depende da intenção curativa do próprio
paciente, assessorado pela vontade curadora do médico que o assiste.
O fascinante efeito placebo do comprimido que alivia, mesmo
sendo feito apenas de farinha de trigo ou, mesmo sendo um medicamento que
alivia mais rápido e mais eficazmente do que a ciência espera dele depende,
exatamente, do poder de um não-sei-o-que que o impregna. Talvez seja um
não-sei-o-que feito de confiança, de respeito, de carinho, atenção,
compreensão, simpatia, esperança e intencionalidade positiva que nasce no
relacionamento harmônico entre o médico e seu paciente. Dificilmente esse mesmo
comprimido faria o mesmo efeito se fosse oferecido ao paciente por uma pessoa
que ele desgosta, ou que não se fez gostar.
Para referir:
Ballone GJ, Moura EC - O Placebo e a Arte de Curar, in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2008
Baleeiro EM - O efeito placebo e o efeito nocebo nos procedimentos terapêuticos, Rev Br Medicina, Abr 00; 57 (4 Especial).
Benetton LG – Temas de Psicologia em Saúde, A Relação Profissional-Paciente, 2a. Ed., L.G.Benttton, S.Paulo, 2002
Benson H - The nocebo effect: history and physiology, Prev Med. Sep-Oct 1997; 26 (5 Pt 1):612-5.
Mayberg H. S et al. - The functional neuroanatomy of the placebo effect. American J Psychiatr, 2002; 159:728-737.
Fonte: http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=157
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